Björnen sover på nya behandlingsformer

Peter Stenvinkel är överläkare och professor i njurmedicin vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik vid Karolinska Institutet. Sedan 2013 har han intresserat sig på biomimetik – att efterlikna naturen för att förebygga sjukdom. I samarbete med Skandinaviska brunbjörnsprojektet studerar han hur det är möjligt för brunbjörnen att undgå komplikationer till njursvikt i samband med sin långvariga vintervila. Förhoppningen är att hitta nya behandlingsformer mot en rad olika komplikationer som följer i spåren av kronisk njursvikt.

Vad hade hänt om en människa gått i ide?
En människa hade snabbt drabbats av muskelförsvagning, liggsår, diabetes, benskörhet, högt kalcium och sannolikt dött till följd av njursvikt eller blodpropp. Vad som får brunbjörnen att klara denna extrema prövning och vakna upp till synes helt frisk med endast 10-15 procent förlorad muskelmassa, utan påverkad bentäthet efter fem till sju månader i vinterdvala, är oerhört intressant.

Vari kan förklaringen ligga?
Det är fortfarande till stor del en gåta. Förutom förluster av vatten och koldioxid via utandningsluften förlorar björnen inget under vinterdvalan och alla viktiga ämnen återanvänds. Det som metaboliseras är uteslutande fett och ämnesomsättningen och njurarnas filtrationsförmåga sänks med mer än 70 procent. Den lilla mängd urin som njurarna producerar, återtransporteras från urinblåsan till blodomloppet. Björnen uppvisar trots påtagligt nedsatt njurfunktion inga tecken på systemisk inflammation eller oxidativ stress, vilket är mycket vanligt hos njursjuka patienter.

Den här förmågan eller de här förutsättningarna har vi människor så klart inte, men att ta reda på vad som händer i den sovande björnen och studera ämnesomsättningen via olika blod- och muskelvävnadsprover, kan hjälpa oss att förstå de skyddsmekanismer björnen utvecklat under miljoner år av evolution. Sannolikt finns det flera ledtrådar som kan leda fram till nya behandlingsformer mot inte bara njursvikt utan även benskörhet, Alzheimers sjukdom, muskelförtvining, diabetes, liggsår och hjärt- och kärlsjukdom. Därför är många forskare intresserade av studier av brunbjörn och inom projektet samarbetar såväl medicinare inom olika discipliner som veterinärer och ekologer.

Vilka ledtrådar har ni hittills hittat?
Tiden innan vinterdvalan ökar brunbjörnen sin vikt med 25 procent eller mer, främst genom att äta enorma mängder av lingon och blåbär. Man kan spekulera i att bären kan påverka floran av tarmbakterier och ha betydelse för hanteringen av kväveprodukter. En annan ledtråd kan vara att bären innehåller ämnet resveratrol, en antioxidant som har visat sig kunna stimulera transkriptionsfaktorer, som i sin tur kan aktivera cellskyddande gener. Om vi kan förstå hur urinblåsan triggas till att återuppta vatten och kvävehaltiga restprodukter, hur tarmfloran förändras under vinterdvalan samt vilka faktorer som förhindrar nedbrytningen av polypeptider till mindre peptider och fria aminosyror i blodplasman, kan nya behandlingsformer för att undvika muskelutarmning hos njursjuka utvecklas. Björnen kan även vara en utmärkt modell för att studera benskörhet. Trots att den är immobiliserad och sängliggande under så långa perioder drabbas den inte som människan av benskörhet.

Därtill tror vi att björnens förändrade sammansättning av galla kan bidra till den skyddande anti-inflammatoriska kroppsmiljön. Att kunna undvika en antiinflammatorisk miljö är alltid att eftersträva eftersom kronisk inflammation kan leda till för tidigt åldrande. Varför kronisk njursvikt leder till snabbare åldrandeprocesser, framför allt i kärl hos kronisk njursjuka patienter är ett intressant forskningsområde som jag och min forskargrupp studerar sedan flera år tillbaka.

Varför åldras njursjuka personer snabbare?
Den kroniska inflammation och oxidativa stress som man ofta ser vid kronisk njursvikt ändrar strukturen hos proteiner och lipider och som därmed får skadliga egenskaper. Blodkärlen kan ofta förkalkas och blir därmed stela och oeftergivliga. Med den sämre kärlelasticiteten ökar risken för kardiovaskulära komplikationer. En njursjuk patient som går i dialys dör idag inte av urinförgiftning i sig, utan oftast av en kardiovaskulär komplikation såsom stroke, hjärtsvikt, hjärtinfarkt eller bensår, inte sällan i kombination med muskelutarmning och inflammation.

Vilken nuvarande behandling är framgångsrik?
För att bromsa etablerad njursjukdom använder vi idag främst blodtryckssänkande mediciner. D-vitamin, natriumbikarbonat, fosfatbindare och att sänka blodfetterna kan också ha en positiv effekt. Att behålla muskelmassan är utomordentligt viktigt eftersom ökad muskelmassa skyddar patienter mot bland annat kronisk njursvikt, cancer och hjärtsvikt. Vi behöver nya och betydligt effektivare behandlingsformer mot hjärt-kärlsjukdom och muskelutarmning hos njursjuka patienter. Dialys och transplantation räddar liv men skyddar inte alltid mot de kardiovaskulära komplikationer som uppstår.

Vilka behandlingsformer skulle det kunna vara?
Då njursjuka män ofta har låga nivåer av testosteron genomför vi just nu en dubbel blindstudie där vi undersöker om behandling med testosteron under 9 månader kan dämpa inflammation och oxidativ stress, minska behovet av erytropoietin, öka muskel- och benmassa och sist, men inte minst, öka livskvalitet och patientens sexuella lust och förmåga. Vi hoppas kunna inkludera 60 manliga dialyspatienter och vår förhoppning är att studien blir klar inom två år. Visar det sig att behandlingen fungerar kan testosteron bli en behandlingsform inte bara för njursjuka män utan även kvinnor då vi visat att låga nivåer av testosteron är en riskfaktor även hos kvinnor. Eftersom det finns flera studier som visar att tillskott av K-vitamin kan ha positiv effekt på kärlens grad av förkalkning och stelhet planeras en europeisk multicenterstudie för att undersöka om detta billiga och ofarliga vitaminpreparat kan ha gynnsamma effekter hos dialyspatienter. En annan intressant iakttagelse som vi nyligen publicerat handlar om skydd av fetma hos dialyspatienter.

Vad har ni kunnat visa?
Övervikt skyddar dialyspatienter med kronisk inflammation. Medan högt BMI skyddar kroniskt inflammerade dialyspatienter skyddar högt BMI inte dialyspatienter utan tecken på kronisk inflammation. Övervikten kan vara en indikation på att den inflammerade patienten äter bra, vilket är extra viktigt vid kronisk njursjukdom. En annan möjlig förklaring kan vara att överviktiga patienter har en bättre förmåga att bilda skyddande stamceller. Om de nya rönen även gäller vid andra kroniska sjukdomar där inflammation är vanligt förekommande, såsom cancer, hjärtsvikt, ledgångsreumatism etcetera, vet vi ännu inte. Är du frisk gäller dock fortfarande den gamla sanningen att man skall undvika övervikt, särskilt bukfetma för att inte drabbas av diabetes, hjärt-kärlsjukdom och kronisk njursjukdom.

Hur ser du på framtiden?
Kronisk njursvikt blir allt vanligare i befolkningen. Det beror till stor del på att vi med bättre behandling av olika kroniska sjukdomar blir äldre, men det kan också bero på att vi blir allt mer stillasittande och att andelen patienter med diabetes till följd av övervikt ökar. Man har nyligen visat att stillasittande inte bara ökar risken för diabetes och hjärt-kärlsjukdomar utan även risken för kronisk njursvikt. Därför måste vi arbeta förebyggande för en bättre folkhälsa parallellt med att försöka hitta nya behandlingsformer för kronisk njursvikt och dess allvarliga följdsjukdomar. Forskningsmässigt befinner vi oss ännu på ett tidigt stadium och det finns massor att göra. Hade vi haft mer resurser kunde vi ha haft fler forskningsprojekt igång samtidigt som svaren hade kommit snabbare. Vi har inte brist på idéer.