Biologisk ålder viktigare än kronologisk vid njurtransplantation.

1977 ansågs den som var njursjuk vara för gammal för att transplanteras med njure från avliden donator om man hade passerat 45 år, enligt boken ”Principles and Practice of Geriatric surgery”.  Sedan dess har mycket hänt. Helen Erlandsson, specialist i internmedicin och njurmedicin vid Karolinska universitetssjukhuset, tilldelades nyligen 100 000 kronor av Njurfonden för sin forskning kring njurtransplantation hos äldre.

När är man för gammal för att transplanteras?
Kronologisk ålder har viss betydelse för resultaten efter njurtransplantation men den biologiska åldern är av större vikt. Det finns idag ingen standardmetod för att avgöra den biologiska åldern. Det finns olika biomarkörer som visats sig vara associerade med biologiskt åldrande men som inte används i klinisk vardag.

Hur ser det ut med njurtransplantationer bland äldre?
Njurtransplantationer till äldre har blivit betydligt vanligare under de senaste decennierna i hela världen. Det beror främst på att vi har fått bättre läkemedel mot avstötningar vilket är behäftat med mindre biverkningar. I Sverige har vi många patienter över 70 år som transplaneras. I USA går man ännu högre upp i åldrarna och patienter över 80 år genomgår ibland njurtransplantation där.

Är det lättare att drabbas av komplikationer som äldre?
Risken för komplikationer ökar med åldern. Immunförsvaret åldras vilket ger en ökad risk för infektioner och risken för hjärtkärlsjukdom stiger med åldern hos patienter med njursvikt, liksom i hela befolkningen. Med åren blir vi lite ömtåligare och reservkapaciteten minskar. Har man hög funktionsnivå, det vill säga om man är fysiskt stark och inte har någon samsjuklighet av betydelse, är prognosen generellt sett god. Lång tid i dialys, fysisk skörhet, rökning, ofrivillig viktnedgång och stor samsjuklighet är prognostiskt sett sämre. Följsamhet till medicineringen och nödvändiga undersökningar är mycket viktig när man är transplanterad varför kognitiv svikt är förenat med svårigheter vid njurtransplantation. Ett socialt nätverk som kan stötta patienten mentalt och ibland även fysiskt den första tiden efter transplantationen kan vara av stor vikt, särskilt hos äldre.

Finns det fler faktorer att ta hänsyn till?
Immunologisk matchning vid transplantationen, tidigare cancer och typ av donator har också visat sig ha betydelse i tidigare studier.

Generellt kan man säga att äldre mottagare bör genomgå en särskilt noggrann utredning, få individanpassad information och dessutom erbjudas möjlighet att diskutera och rådgöra med erfarna specialister på området. Att få en individuell bedömning är viktigt.

Vilka risker medför den ökade medicineringen efter transplantationen?
Kortison och calcineurinhämmare är läkemedel som man får vid transplantation och som ökar risken för att utveckla diabetes. I den svenska ROSE-studien (patienter över 60 år) hade cirka 20 procent av de transplanterade utvecklat blodsockervärden som var insulinkrävande vid något tillfälle, efter 10 år.  Samtidigt är det svårt att veta hur många av patienterna som hade utvecklat diabetes ändå och när man sänker kortisondosen är det många som blir av med sitt insulinbehov.

Immunhämmarna ökar risken för att drabbas av infektioner men också cancer. Bland dem över 60 år som avled under första året efter transplantationen berodde 38 procent av dödfallen på infektioner i en stor studie från USA. Bland de andra dödsorsakerna stod hjärt-kärlsjukdom för 35 procent, stroke för 7 procent och cancer för 5 procent. Man bör samtidigt veta att i en annan stor registerstudie från USA var risken större att avlida i infektion om man stod på väntelistan och gick i dialys jämfört med om man blev transplanterad. Sannolikt beror det på att uremi också försämrar immunförsvaret. Risken för hjärtinfarkt är något ökad tidigt efter transplantation. Sannolikt är orsaken till det multifaktoriell.

Måste man ta lika mycket immunhämmande läkemedel när man blir äldre?
Med åldern försämras vårt immunförsvar vilket leder till att risken för avstötning minskar medan risken för infektioner ökar. Tyvärr är det dock så att äldre som drabbas av avstötning har sämre prognos jämfört med yngre patienter.  Avstötningsbehandling i sig ger ytterligare ökad risk för både infektioner och nydebuterad diabetes varför avstötning bör undvikas så långt som möjligt. Därför måste man räkna med att initialt få samma immunsuppression som yngre. På sikt kan eller bör man i vissa fall minska på medicineringen men individuellt ställningstagande är viktigt och skall alltid göras i samråd med transplantationserfaren doktor.

Vad kan jag själv göra för att påverka mina möjligheter att klara en transplantation?
Att vara rökfri är alltid att rekommendera oavsett ålder. Fysisk träning och dagliga aktiviteter bygger upp muskulatur och kondition inför den påfrestning som en transplantation innebär. Att hålla sig i form kan också minska risken för diabetesutveckling efter transplantationen. En bra kosthållning är också viktig liksom följsamhet till ordinerad medicinering.

Hur brukar njurfunktionen utvecklas bland äldre transplanterade?
Vid njurtransplantation sker oftast en viss åldersmatchning mellan mottagare och donator för att optimera utnyttjandet av de organ som transplanteras och som det råder brist på. Är man över 70 år har den njure man får ofta hängt med ett tag. Njuren är ett organ som åldras snabbare än till exempel levern men det finns njurar som har god funktion trots hög kronologisk ålder.

Hur är överlevnaden bland äldre?
Risken för komplikationer är störst den närmaste tiden efter transplantationen. Bland dem som är mellan 18-29 år och får en ny njure ligger 5-årsöverlevnaden på cirka 92 procent och 10-årsöverlevnaden kring 85 procent enligt amerikanska data. För patienter i ålderskategorin över 70 år i Sverige låg 5-årsöverlevnaden på cirka 80 procent och 10-årsöverlevnaden kring 35 procent. Det kan låta som att överlevnaden bland äldre är dålig, men med stigande ålder är det delvis naturligt att patienter går bort på grund av hög ålder.

Så vilka fördelar ser du med att transplantera högt upp i åren?
Att vara njursjuk innebär en risk att dö i förtid. För patienter över 70 år som får en ny njure finns en initialt något ökad risk jämfört med att gå i dialys. Men studier har visat att ca 2,5 år efter transplantationen blir förhållandet det motsatta, det vill säga risken att avlida är större bland dem som går kvar i dialys. Njurtransplantationer förbättrar långtidsöverlevnaden samtidigt som livskvalitet förbättras. Det finns också en samhällsekonomisk vinst med njurtransplantation då dialysbehandling är mer kostsam än transplantation efter första året.

Finns det några etiska tveksamheter kring att transplantera äldre?
När man erbjuder njurtransplantation till äldre ägnar man sig inte åt åldersdiskriminering vilket är en stor fördel. Äldre kan ta emot njurar från äldre, det vill säga njurar som kanske inte hade transplanterats till yngre.  En nackdel med njurtransplantation till äldre kan vara att vi riskerar att få längre väntetider om inte antalet organdonatorer ökar samtidigt. Det kan också ibland hända att man transplanterar till någon som inte hinner uppleva fördelarna med transplantatet.

Vad är målet med din forskning?
Just nu bedriver vi två stora nationella studier: ROSE och PROSPER där totalt 1000 patienter kommer att ingå. Syftet med dem är att ta reda på hur omhändertagandet för de äldre och skörare patienterna kan förbättras ytterligare. Därför håller vi nu på med att kartlägga resultaten av alla njurtransplantationer som utfördes i Sverige bland patienter över 60 år under åren 2000 till 2012. Även patienternas livskvalitet före och efter transplantationen kommer att följas upp i PROSPER-studien som kommer pågå i cirka 2 år.

ROSE-studien beräknas vara färdig under nästa år.

Varför är denna forskning så viktig?
För att kunna erbjuda så adekvat information och bedömning inför njurtransplantation som möjligt är det rimligt att man har gått igenom och utvärderat de egna nationella resultaten. Genom att analysera vilka riskfaktorer som är betydelsefulla för patient och organ-överlevnad, kan man ge bättre rådgivning vid ställningstagande för och emot njurtransplantation till patienter med hög ålder. Forskningen kan identifiera påverkbara faktorer som har betydelse för resultaten i framtiden. Medellivslängden i Sverige har ökat oavbrutet senaste seklet samtidigt som antalet patienter med njursvikt ökar varför det är rimligt att njurtransplantation till äldre blivit vanligare.

Vad skulle du vilja göra om du hade mer resurser att forska för?
Personligen tror jag att det går att optimera den preoperativa bedömningen av äldre genom ökade kunskaper om riskfaktorer och prognostiska markörer. Det skulle vara roligt att hitta förbättrade mätmetoder, riskevaluering och omhändertagande av äldre efter njurtransplantation. Det finns biomarkörer som skulle kunna bidraga till en närmare bestämning av den biologiska åldern, både hos mottagare och donator vilket skulle vara intressant att utforska. En skräddarsydd immunsuppressiv regim till äldre skulle eventuellt kunna förbättra resultaten, och det finns behov av mer forskningsresultat på det området idag.

Varför är en gåva till njurforskningen så viktig?
Njursjukdom leder till ökad risk för hjärtkärlsjukdom och för tidig död. Man uppskattar att njursjukdom förekommer hos cirka 600 000 personer i Sverige. Forskning som kan bidra till optimerat omhändertagande och en långsammare progress av njursjukdom har därför potential att förbättra vården för många människor i vårt land.